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Servicio al Cliente

(877) 335-3305

Prevención de fraude

Molina Healthcare of Puerto Rico ("Molina") procura mantener los más altos estándares de ética para proveer beneficios y servicios de salud a sus beneficiarios. Por eso respalda los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para aplicar las prohibiciones de prácticas fraudulentas por parte de proveedores u otras entidades involucradas en la prestación de servicios de salud.

Definiciones:

“Abuso” significa prácticas que no concuerdan con las buenas prácticas fiscales, empresariales o médicas y que producen costos innecesarios a los programas de Medicaid y Medicare o resultan en reembolsos por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con las normas reconocidas profesionalmente para el cuidado de la salud. (42 CFR 455.2)

"Fraude" significa un engaño o tergiversación intencional cometido por una persona, a sabiendas de que dicho engaño podría resultar en un beneficio no autorizado para su persona o para otra persona (42 CFR 455.2)

"Residuos" se refiere a los gastos relacionados con el cuidado de la salud que se pueden eliminar sin reducir la calidad del servicio.

Ley Federal de Querellas Falsas, 31 USC Sección 3279

La Ley Federal de Querellas Falsas es un estatuto federal sobre el fraude que involucre a cualquier contrato o programa que reciba fondos federales, incluidos los programas de Medicare y Medicaid. La ley adjudica responsabilidad a toda persona que, a sabiendas, presente o haga que se presente una querella falsa o fraudulenta al Gobierno de los Estados Unidos para recibir pago. Según definida, la frase “a sabiendas” se refiere a una persona que:
  • Tiene conocimiento real de la falsedad de la información incluida en la querella;
  • Ignora intencionalmente la verdad o falsifica la información en una querella, o
  • Ignora de forma negligente la verdad o la falsedad de la información incluida en una querella.

No se requiere evidencia de un intento específico de cometer fraude contra el Gobierno de los Estados Unidos. Los proveedores de servicios médicos pueden ser enjuiciados por una variedad de actos que conducen a la presentación de querellas fraudulentas al gobierno, tales como hacer declaraciones falsas a sabiendas, falsificar expedientes, facturar doblemente por artículos o servicios, presentar facturas por servicios nunca realizados o artículos nunca provistos, o hacer que se presente una querella falsa.

El fraude en el cuidado de la salud:

El fraude en el cuidado de la salud incluye, entre otras acciones, hacer declaraciones falsas intencionalmente, tergiversar información u omitir información deliberadamente en un expediente, factura, querella u otro formulario, con el propósito de obtener un pago, compensación o reembolso por servicios de cuidado de la salud.

Ejemplos de fraude y abuso cometidos por:

Un beneficiario Un proveedor
Usar la tarjeta del plan de salud de otra persona. Asignar códigos falsos para alterar expedientes o querellas.
Alterar o falsificar una receta. Facturar por servicios no prestados o por productos que no se proveyeron.
Inscribir en su póliza o cubierta grupal a una persona que no es elegible, a sabiendas. Facturar por separado por servicios que deben incluirse como un solo servicio.
Brindar información falsa u omitir información en una solicitud para seguro de salud, o dar información incorrecta intencionalmente para recibir beneficios. Facturar por servicios que no son médicamente necesarios.
Alterar el monto facturado por los servicios. Alterar la fecha del servicio. Sobreutilización: Diagnósticos médicamente innecesarios, equipo médico duradero innecesario, servicios no autorizados, procedimiento inadecuado para realizar un diagnóstico.
Fragmentación de procedimientos.
Facturación de un procedimiento más costoso del que se prestó para obtener un pago mayor (“upcoding”)

Otros delitos cometidos por los proveedores

  • Solicitar o recibir, a sabiendas e intencionalmente, el pago de sobornos a cambio del referido de pacientes de Medicare o Medicaid.
  • Un médico que, a sabiendas e intencionalmente, refiere a pacientes de Medicare o Medicaid a centros de salud en los cuales o con los cuales el médico tienen una relación económica (Ley Stark).
  • Facturación del saldo – pedir al paciente que pague la diferencia entre las tarifas con descuento, las tarifas negociadas y las tarifas usuales y habituales del proveedor.

Prevención del fraude y el abuso

El fraude en el cuidado de la salud aumenta cada año. Molina Health Care y otras agencias estatales y federales trabajan en conjunto para ayudar a prevenir el fraude. Los siguientes son algunos consejos sobre cómo usted puede ayudar a evitar el fraude y el abuso:

  • No dé su número de tarjeta del plan de Molina Healthcare a nadie que no sea su médico, una clínica, un hospital u otro proveedor de atención médica.
  • No le preste a nadie su tarjeta del plan de Molina Healthcare.
  • Nunca le preste su tarjeta de Seguro Social a nadie.
  • Cuando le despachen una receta, asegúrese de que la cantidad de pastillas en el frasco concuerde con la cantidad que indica la etiqueta.
  • Nunca cambie ni añada información en una receta.
  • Informe a Molina Healthcare de inmediato si se le pierde o le roban su tarjeta del plan de Molina Healthcare.

Cómo informar el fraude y el abuso

Si sospecha de un caso de fraude y abuso, puede informarlo al Oficial de Cumplimiento de Molina Healthcare of Puerto Rico. Usted tiene derecho a informar sus inquietudes de forma anónima a Molina Healthcare, a la Oficina del Procurador del Paciente, a ASES y a la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Debe proveer cuanta información sea posible al reportar un asunto. Mientras más información provea, mayores serán las probabilidades de que la situación se evalúe y se resuelva exitosamente. Al informar un posible caso de fraude o abuso, recuerde incluir la siguiente información:

  • Naturaleza de la querella
  • Nombres de las personas o la entidad involucrada en el alegado caso de fraude o abuso, así como la dirección, número de teléfono, número de identificación de Medicaid y cualquier otra información que los identifique.

Usted puede reportar casos de fraude y abuso a Molina Healthcare por los siguientes medios:

Teléfono

La Línea de Alerta de Molina Healthcare está disponible 24 horas, los 7 días de la seman. Puede comunicarse en cualquier momento (de día o de noche), durante el fin de semana e incluso en días feriados. Para informar un asunto por teléfono, llame a la línea libre de cargos al (866) 606-3889.

Internet

Para informar un asunto en línea, visite: https://molinahealthcare.AlertLine.com.

Correo regular

Dirija una carta al: Oficial de Cumplimiento, Molina Healthcare of Puerto Rico, PO Box 364988, San Juan, PR 00936-4988. (Escriba en el sobre la palabra “Confidencial”).

También puede comunicarse con la Oficina del Procurador de la Salud al 787-977-0909 o a ASES al 1-800-981-2737, o visitar las oficinas de Molina Healthcare of Puerto Rico, la Oficina del Procurador del Paciente, las oficinas de ASES o los Centros de Servicio al Cliente.

Para obtener más información sobre este tema, puede visitar la sección sobre Fraude y Abuso en el sitio web de ASES, www.ases.pr.gov. En esta sección puede descargar el documento para Referido de Alegación de Fraude o Abuso. Al completar el documento, tiene la opción de indicar que no quiere que se comuniquen con usted y que desea mantener el anonimato.